Поясничная симпатэктомия
Поясничная симпатэктомия
Поясничная симпатэктомия – это хирургический способ лечения гипергидроза, а также хронической недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей при помощи резекции 2 – 4 ганглия поясничного отдела позвоночного столба. Оперативное вмешательство при таких заболеваниях проводится с использованием ретроперитонеального доступа, однако наиболее эффективным способом лечения является применение симпатэктомии поясничной, позволяющей улучшить кровоток.
Показания к оперативному вмешательству
Показаниями к проведению операции, помимо гипергидроза, являются:
развитие диабетической ангиопатии;
облитерирующие эндартриты;
неспецифические артриты 1 и 2 стадий;
3 стадия постфлебитического синдрома глубоких венозных нарушений в нижних конечностях;
облитерирующие атеросклерозы в сосудах нижних конечностей.
Кроме того, оперативное вмешательство возможно в качестве дополнительного способа к реконструктивным хирургическим вмешательствам на аорте и ее ответвлениях, а также при хронических нарушениях артериального кровотока (2 и 3 степени).
Противопоказания к проведению процедуры
До того, как принять решение о применении оперативного вмешательства, врач должен оценить все возможные риски лечения.
Прямыми противопоказаниями к проведению операции являются:
диабетические заболевания любой степени тяжести;
патологические нарушения в работе эндокринной системы;
инфекционно-воспалительные заболевания;
развитие вторичного гипергидроза;
тяжелое течение легочной эмфиземы и плеврита;
присутствие в анамнезе пациента оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
симптомы сердечной и дыхательной недостаточности.
Кроме того, в обязательном порядке выполняется аллерготестирование, чтобы избежать возможных осложнений в ходе операции по пересечению (клипированию) симпатического волокна.
Подготовительный этап
Особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациента, которая предусматривает прохождение тщательного обследования с использованием стандартных методов диагностирования:
забор мочи и крови для клинического анализа;
биохимический анализ крови;
определение группы крови и резуса крови пациента;
анализ на ВИЧ-инфицирование, гепатиты, сифилис и т. д.
Кроме того, предусмотрено флюорографическое обследование, а также мониторинг электрокардиограммы.
Ход оперативного вмешательства
Стандартная операция предусматривает обязательное использование эпидурального наркоза или интубационной анестезии. Пациента укладывают в то же положение, что и при выполнении дискэктомии ретроперитониальной, затем операционное поле подготавливается к выполнению хирургического вмешательства.
Разрез выполняется параллельно участку схождения косых и прямых мышц живота, ближе к пупочной впадине. Глубина разреза составляет 10 мм. Это позволяет определить 1 порт для того, чтобы ввести эндоскоп.
На начальном этапе хирургом выполняется пальцевое вылущивание забрюшинного пространства. Затем проводится разделение фасций баллонным диссектором. При достаточно большом размере образованной полости баллон удаляется и устанавливается 2 порт для хирургического инструментария. Иногда в ходе операции используется ретрактор, который вводится в оперируемую полость после образования 1 порта.
После вскрытия тканей забрюшинного пространства дополнительно вводятся 2 троакара, которые облегчают работу хирурга. Далее ретрактор отслаивает от брюшины и забрюшинной клетчатки мышцы, что обеспечивает доступ к ганглиям и симпатическим волокнам.
На заключительном этапе выполняется отделение симпатических ганглиев диссектором. Сначала рассекается симпатический ствол с его одновременным приподнятием над близлежащими тканями, далее рассекаются симпатические стволовые ответвления с последующим выделением симпатических ганглиев.
Возможные осложнения
В ходе любого оперативного вмешательства возможны различного рода осложнения, в том числе и при выполнении поясничных симпатэктомий, которые проявляются следующим образом:
крайне редко отмечается кровотечение, которое может развиться в результате повреждений кожи, крупных кровеносных сосудов и межреберных промежутков;
при попадании крови или воздуха в плевральную область возможно развитие гемоторакса или пневмоторакса;
при недостаточном соблюдении правил асептики при выполнении операции возможно различного рода инфицирование;
в послеоперационном и реабилитационном периоде может развиться гепиргидроз компенсационного характера, который может протекать с такой интенсивностью, что требуется удаление клипсы. Это может привести к восстановлению функции симпатического ствола и возвращению исходного состояния;
может развиться постсимпатэктомический болевой симптом, изменение вкуса, повышенная сухость кожных покровов, невралгии и нарушения эякуляции;
при вовлечении в патологический процесс внутригрудного звездчатого узла возможно развитие синдрома Горнера, который характеризуется птозом (опущением верхнего века), сужение зрачка и западение глазного яблока.
Наиболее опасные последствия симпатэктомии – внезапная остановка сердца и анафилактический шок.
Важно отметить, что у части пациентов даже после оперативного вмешательства отсутствует положительный эффект, а в некоторых случаях симптоматика способна, наоборот, усилиться, что объясняется присутствием нервов Кунца. Однако альтернативные варианты практически отсутствуют. Самостоятельное восстановление удаленного сегмента симпатического ствола невозможно. Статистические данные утверждают, что осложнение встречается в 5% среди всех выявленных случаев.
Необходимо учитывать, что количество симпатических ганглиев иногда не соответствует количеству позвонков в поясничной области. Нередко возможно слияние ганглиев в один узел. Симпатэктомия выполняется только в случае неэффективности остальных методик лечения и выполняется с учетом течения болезни и индивидуальных особенностей пациента.
На рис.Методика выполнения эндоскопической симпатэктомии
Поясничная симпатэктомия – это хирургический способ лечения гипергидроза, а также хронической недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей при помощи резекции 2 – 4 ганглия поясничного отдела позвоночного столба. Оперативное вмешательство при таких заболеваниях проводится с использованием ретроперитонеального доступа, однако наиболее эффективным способом лечения является применение симпатэктомии поясничной, позволяющей улучшить кровоток.
Показания к оперативному вмешательству
Показаниями к проведению операции, помимо гипергидроза, являются:
развитие диабетической ангиопатии;
облитерирующие эндартриты;
неспецифические артриты 1 и 2 стадий;
3 стадия постфлебитического синдрома глубоких венозных нарушений в нижних конечностях;
облитерирующие атеросклерозы в сосудах нижних конечностей.
Кроме того, оперативное вмешательство возможно в качестве дополнительного способа к реконструктивным хирургическим вмешательствам на аорте и ее ответвлениях, а также при хронических нарушениях артериального кровотока (2 и 3 степени).
Противопоказания к проведению процедуры
До того, как принять решение о применении оперативного вмешательства, врач должен оценить все возможные риски лечения.
Прямыми противопоказаниями к проведению операции являются:
диабетические заболевания любой степени тяжести;
патологические нарушения в работе эндокринной системы;
инфекционно-воспалительные заболевания;
развитие вторичного гипергидроза;
тяжелое течение легочной эмфиземы и плеврита;
присутствие в анамнезе пациента оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
симптомы сердечной и дыхательной недостаточности.
Кроме того, в обязательном порядке выполняется аллерготестирование, чтобы избежать возможных осложнений в ходе операции по пересечению (клипированию) симпатического волокна.
Подготовительный этап
Особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациента, которая предусматривает прохождение тщательного обследования с использованием стандартных методов диагностирования:
забор мочи и крови для клинического анализа;
биохимический анализ крови;
определение группы крови и резуса крови пациента;
анализ на ВИЧ-инфицирование, гепатиты, сифилис и т. д.
Кроме того, предусмотрено флюорографическое обследование, а также мониторинг электрокардиограммы.
Ход оперативного вмешательства
Стандартная операция предусматривает обязательное использование эпидурального наркоза или интубационной анестезии. Пациента укладывают в то же положение, что и при выполнении дискэктомии ретроперитониальной, затем операционное поле подготавливается к выполнению хирургического вмешательства.
Разрез выполняется параллельно участку схождения косых и прямых мышц живота, ближе к пупочной впадине. Глубина разреза составляет 10 мм. Это позволяет определить 1 порт для того, чтобы ввести эндоскоп.
На начальном этапе хирургом выполняется пальцевое вылущивание забрюшинного пространства. Затем проводится разделение фасций баллонным диссектором. При достаточно большом размере образованной полости баллон удаляется и устанавливается 2 порт для хирургического инструментария. Иногда в ходе операции используется ретрактор, который вводится в оперируемую полость после образования 1 порта.
После вскрытия тканей забрюшинного пространства дополнительно вводятся 2 троакара, которые облегчают работу хирурга. Далее ретрактор отслаивает от брюшины и забрюшинной клетчатки мышцы, что обеспечивает доступ к ганглиям и симпатическим волокнам.
На заключительном этапе выполняется отделение симпатических ганглиев диссектором. Сначала рассекается симпатический ствол с его одновременным приподнятием над близлежащими тканями, далее рассекаются симпатические стволовые ответвления с последующим выделением симпатических ганглиев.
Возможные осложнения
В ходе любого оперативного вмешательства возможны различного рода осложнения, в том числе и при выполнении поясничных симпатэктомий, которые проявляются следующим образом:
крайне редко отмечается кровотечение, которое может развиться в результате повреждений кожи, крупных кровеносных сосудов и межреберных промежутков;
при попадании крови или воздуха в плевральную область возможно развитие гемоторакса или пневмоторакса;
при недостаточном соблюдении правил асептики при выполнении операции возможно различного рода инфицирование;
в послеоперационном и реабилитационном периоде может развиться гепиргидроз компенсационного характера, который может протекать с такой интенсивностью, что требуется удаление клипсы. Это может привести к восстановлению функции симпатического ствола и возвращению исходного состояния;
может развиться постсимпатэктомический болевой симптом, изменение вкуса, повышенная сухость кожных покровов, невралгии и нарушения эякуляции;
при вовлечении в патологический процесс внутригрудного звездчатого узла возможно развитие синдрома Горнера, который характеризуется птозом (опущением верхнего века), сужение зрачка и западение глазного яблока.
Наиболее опасные последствия симпатэктомии – внезапная остановка сердца и анафилактический шок.
Важно отметить, что у части пациентов даже после оперативного вмешательства отсутствует положительный эффект, а в некоторых случаях симптоматика способна, наоборот, усилиться, что объясняется присутствием нервов Кунца. Однако альтернативные варианты практически отсутствуют. Самостоятельное восстановление удаленного сегмента симпатического ствола невозможно. Статистические данные утверждают, что осложнение встречается в 5% среди всех выявленных случаев.
Необходимо учитывать, что количество симпатических ганглиев иногда не соответствует количеству позвонков в поясничной области. Нередко возможно слияние ганглиев в один узел. Симпатэктомия выполняется только в случае неэффективности остальных методик лечения и выполняется с учетом течения болезни и индивидуальных особенностей пациента.
На рис.Методика выполнения эндоскопической симпатэктомии