НПВП: значение локальных форм.
НПВП: значение локальных форм.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — одни из самых популярных средств, применяемых современной медициной для патогенетической терапии боли, сопровождающей самые различные заболевания и патологические состояния.
Одним из главных плюсов НПВП является широкое разнообразие лекарственных форм, что делает возможным индивидуальный выбор необходимого режима анальгетической терапии для конкретного больного. В последние годы интерес к местному применению НПВП существенно возрос, что связано с хорошей переносимостью локальных форм НПВП и отсутствием серьезных побочных эффектов, существенно затрудняющих применение этого класса анальгетиков.
Самое популярное средство, которое применяется современной медициной для патогенетической терапии боли, возникающей вследствие повреждения или воспаления живой ткани человеческого организма, — НПВП. Эти лекарства востребованы практически во всех отраслях врачебной практики. Ведь боль, несомненно, наиболее мучительное страдание, сопровождающее самые различные заболевания и патологические состояния. При этом, несомненно, самое большое значение НПВП имеют для терапии заболеваний опорно-двигательной системы (РЗ), где они играют роль основного средства для купирования симптомов, связанных с поражением суставов, позвоночника и околосуставных мягких тканей.
Одним из главных плюсов НПВП является широкое разнообразие лекарственных форм, что делает возможным индивидуальный выбор необходимого режима анальгетической терапии для конкретного больного. Не вызывает сомнений, что главным методом назначения НПВП является пероральный прием, ведь современные таблетки и капсулы имеют высокую биодоступность. Это при условии соблюдения правильной кратности приема дает возможность добиться нужного постоянства концентрации действующего вещества в крови пациента и, соответственно, хорошего обезболивающего и противовоспалительного эффекта.
В определенных случаях, когда необходимо достичь как можно более быстрого обезболивающего действия, приходится прибегать к внутривенному или внутримышечному введению НПВП, а при серьезных проблемах с пероральным приемом назначать эти препараты в виде ректальных суппозиториев.
Имеется еще один способ терапевтического применения НПВП — нанесение этих средств накожно в виде гелей и мазей. Этот фармакологический путь используют, когда лечебное воздействие производится на точно определенную область воспаления и боли.
В последние годы интерес к местному применению НПВП существенно возрос. С одной стороны, это связано с успехами современной фармакологии, которые позволили создать весьма эффективные трансдермальные системы (ТДС), обеспечивающие высокую локальную биодоступность действующего вещества. Другая причина популярности — повышение стандартов безопасности лекарственной терапии. Ведь локальные формы НПВП очень хорошо переносятся и не вызывают серьезных побочных эффектов, существенно затрудняющих применение этого класса анальгетиков. Это т.н. класс-специфические побочные эффекты, проявляющиеся поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): НПВП-гастропатия, диспепсия, НПВП-энтеропатия и повышением риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы — дестабилизации артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, кардиоваскулярных катастроф. Частота развития данной патологии, представляющей несомненную угрозу жизни, колеблется в зависимости от наличия соответствующих факторов риска и оценивается примерно в один эпизод на 100 пациентов в год.
В отличие от пероральных и инъекционных форм, а также суппозиториев, содержащие НПВП мази и гели обеспечивают лишь минимальное поступление препарата в системный кровоток, а значит, при их использовании опасность класс-специфических осложнений очень низка. Это важнейшее достоинство, поскольку локальные формы НПВП могут использоваться даже у пациентов, имеющих серьезную патологию со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, т.е. в ситуации, когда системное назначение этих препаратов можно оценить как весьма рискованное.
Необходимо отметить, что точный механизм действия локальных форм НПВП при поражении суставов и позвоночника не совсем ясен. Ведь даже при воздействии на небольшие и относительно поверхностно расположенные объекты (например, мелкие суставы) едва ли можно надеяться, что трансдермальная диффузия обеспечит в самом патологическом очаге высокую концентрацию действующей субстанции.
Очень наглядным в этом плане представляется работа Erdogan F. и сотр. В этом исследовании определялась концентрация нимесулида в синовиальной жидкости и плазме крови после приема этого препарата внутрь или при локальном применении геля у 34 больных с остеоартрозом (ОА) коленного сустава. После 4—7-дневного использования трансдермальной системы средняя концентрация нимесулида в синовиальной жидкости составила 22,1 ± 10,5 нг/мл. В плазме крови она была в 2 раза меньше — 11,8 ± 3,0 нг/мл. У больных, получавших нимесулид перорально в течение аналогичного срока, его концентрация в биологических жидкостях оказалась в сотни раз выше (3 631,9 нг/мл в плазме крови и 2 080,7 нг/мл в синовиальной жидкости).
Но при этом применение локальной формы нимесулида давало несомненный клинический эффект. Во второй части своего испытания Erdogan F. и сотр. определили терапевтический потенциал геля. Объектом исследования стали 63 пациента с ОА (51 женщина и 12 мужчин, средний возраст — 54,7 ± 14,0 года). Гель наносился на область пораженного коленного сустава 3 раза в день в течение 7 дней. В конце периода лечения у больных отмечалось достоверное изменение болевого, функционального и общего индекса WOMAC. Исследование завершили все больные, переносимость препарата была превосходной, за исключением одного эпизода кожного раздражения. Не было отмечено ни одного случая серьезных побочных эффектов.
Одним из главных плюсов НПВП является широкое разнообразие лекарственных форм, что делает возможным индивидуальный выбор необходимого режима анальгетической терапии для конкретного больного.
Эта работа демонстрирует, что локальные формы НПВП (хотя биодоступность действующего вещества достаточно низкая) обладают хорошим лечебным потенциалом. Возможно предположить, что эффективность локальных форм НПВП при ОА определяется влиянием не на сам пораженный сустав, а на более поверхностные мягкотканые структуры, в частности области фиксации связок (энтезиты). Хорошо известно, что энтезиты и бурситы часто сопровождают ОА, являясь следствием биомеханических нарушений, и принимают самое активное участие в формировании характерной для этого заболевания хронической боли.
В последние годы при обсуждении причин развития стойких болевых ощущений при ОА все чаще поднимается вопрос о серьезном значении «центральных» механизмов. Так, более чем у трети больных с ОА отмечается формирование феномена гиперчувствительности, связанной с дисфункциональными расстройствами элементов центральной и периферической нервной системы. В этом плане большой интерес приобретает использование локальных форм обезболивающих препаратов для воздействия на области рефлекторного (отраженного) возбуждения кожных ноцицепторов, которые возникают вследствие перевозбуждения центральных структур болевой системы. Известны данные об успешном применении локальных анестетиков, таких как ТДС с лидокаином, для купирования боли при гонартрозе и БНЧС. Разумеется, использование данных средств не предполагает какого-либо воздействия на ноцицепторы, расположенные в глубинных структурах сустава или позвоночника, — ведь действующее вещество проникает в ткани не более чем на несколько миллиметров. Поэтому механизм действия ТДС с локальными анестетиками можно связать с подавлением избыточной чувствительности участков кожи, расположенных в «зоне ответственности» нервов, иннервирующих синовиальную оболочку, мышцы, субхондральную кость и другие структуры пораженного отдела опорно-двигательной системы.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — одни из самых популярных средств, применяемых современной медициной для патогенетической терапии боли, сопровождающей самые различные заболевания и патологические состояния.
Одним из главных плюсов НПВП является широкое разнообразие лекарственных форм, что делает возможным индивидуальный выбор необходимого режима анальгетической терапии для конкретного больного. В последние годы интерес к местному применению НПВП существенно возрос, что связано с хорошей переносимостью локальных форм НПВП и отсутствием серьезных побочных эффектов, существенно затрудняющих применение этого класса анальгетиков.
Самое популярное средство, которое применяется современной медициной для патогенетической терапии боли, возникающей вследствие повреждения или воспаления живой ткани человеческого организма, — НПВП. Эти лекарства востребованы практически во всех отраслях врачебной практики. Ведь боль, несомненно, наиболее мучительное страдание, сопровождающее самые различные заболевания и патологические состояния. При этом, несомненно, самое большое значение НПВП имеют для терапии заболеваний опорно-двигательной системы (РЗ), где они играют роль основного средства для купирования симптомов, связанных с поражением суставов, позвоночника и околосуставных мягких тканей.
Одним из главных плюсов НПВП является широкое разнообразие лекарственных форм, что делает возможным индивидуальный выбор необходимого режима анальгетической терапии для конкретного больного. Не вызывает сомнений, что главным методом назначения НПВП является пероральный прием, ведь современные таблетки и капсулы имеют высокую биодоступность. Это при условии соблюдения правильной кратности приема дает возможность добиться нужного постоянства концентрации действующего вещества в крови пациента и, соответственно, хорошего обезболивающего и противовоспалительного эффекта.
В определенных случаях, когда необходимо достичь как можно более быстрого обезболивающего действия, приходится прибегать к внутривенному или внутримышечному введению НПВП, а при серьезных проблемах с пероральным приемом назначать эти препараты в виде ректальных суппозиториев.
Имеется еще один способ терапевтического применения НПВП — нанесение этих средств накожно в виде гелей и мазей. Этот фармакологический путь используют, когда лечебное воздействие производится на точно определенную область воспаления и боли.
В последние годы интерес к местному применению НПВП существенно возрос. С одной стороны, это связано с успехами современной фармакологии, которые позволили создать весьма эффективные трансдермальные системы (ТДС), обеспечивающие высокую локальную биодоступность действующего вещества. Другая причина популярности — повышение стандартов безопасности лекарственной терапии. Ведь локальные формы НПВП очень хорошо переносятся и не вызывают серьезных побочных эффектов, существенно затрудняющих применение этого класса анальгетиков. Это т.н. класс-специфические побочные эффекты, проявляющиеся поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): НПВП-гастропатия, диспепсия, НПВП-энтеропатия и повышением риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы — дестабилизации артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, кардиоваскулярных катастроф. Частота развития данной патологии, представляющей несомненную угрозу жизни, колеблется в зависимости от наличия соответствующих факторов риска и оценивается примерно в один эпизод на 100 пациентов в год.
В отличие от пероральных и инъекционных форм, а также суппозиториев, содержащие НПВП мази и гели обеспечивают лишь минимальное поступление препарата в системный кровоток, а значит, при их использовании опасность класс-специфических осложнений очень низка. Это важнейшее достоинство, поскольку локальные формы НПВП могут использоваться даже у пациентов, имеющих серьезную патологию со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, т.е. в ситуации, когда системное назначение этих препаратов можно оценить как весьма рискованное.
Необходимо отметить, что точный механизм действия локальных форм НПВП при поражении суставов и позвоночника не совсем ясен. Ведь даже при воздействии на небольшие и относительно поверхностно расположенные объекты (например, мелкие суставы) едва ли можно надеяться, что трансдермальная диффузия обеспечит в самом патологическом очаге высокую концентрацию действующей субстанции.
Очень наглядным в этом плане представляется работа Erdogan F. и сотр. В этом исследовании определялась концентрация нимесулида в синовиальной жидкости и плазме крови после приема этого препарата внутрь или при локальном применении геля у 34 больных с остеоартрозом (ОА) коленного сустава. После 4—7-дневного использования трансдермальной системы средняя концентрация нимесулида в синовиальной жидкости составила 22,1 ± 10,5 нг/мл. В плазме крови она была в 2 раза меньше — 11,8 ± 3,0 нг/мл. У больных, получавших нимесулид перорально в течение аналогичного срока, его концентрация в биологических жидкостях оказалась в сотни раз выше (3 631,9 нг/мл в плазме крови и 2 080,7 нг/мл в синовиальной жидкости).
Но при этом применение локальной формы нимесулида давало несомненный клинический эффект. Во второй части своего испытания Erdogan F. и сотр. определили терапевтический потенциал геля. Объектом исследования стали 63 пациента с ОА (51 женщина и 12 мужчин, средний возраст — 54,7 ± 14,0 года). Гель наносился на область пораженного коленного сустава 3 раза в день в течение 7 дней. В конце периода лечения у больных отмечалось достоверное изменение болевого, функционального и общего индекса WOMAC. Исследование завершили все больные, переносимость препарата была превосходной, за исключением одного эпизода кожного раздражения. Не было отмечено ни одного случая серьезных побочных эффектов.
Одним из главных плюсов НПВП является широкое разнообразие лекарственных форм, что делает возможным индивидуальный выбор необходимого режима анальгетической терапии для конкретного больного.
Эта работа демонстрирует, что локальные формы НПВП (хотя биодоступность действующего вещества достаточно низкая) обладают хорошим лечебным потенциалом. Возможно предположить, что эффективность локальных форм НПВП при ОА определяется влиянием не на сам пораженный сустав, а на более поверхностные мягкотканые структуры, в частности области фиксации связок (энтезиты). Хорошо известно, что энтезиты и бурситы часто сопровождают ОА, являясь следствием биомеханических нарушений, и принимают самое активное участие в формировании характерной для этого заболевания хронической боли.
В последние годы при обсуждении причин развития стойких болевых ощущений при ОА все чаще поднимается вопрос о серьезном значении «центральных» механизмов. Так, более чем у трети больных с ОА отмечается формирование феномена гиперчувствительности, связанной с дисфункциональными расстройствами элементов центральной и периферической нервной системы. В этом плане большой интерес приобретает использование локальных форм обезболивающих препаратов для воздействия на области рефлекторного (отраженного) возбуждения кожных ноцицепторов, которые возникают вследствие перевозбуждения центральных структур болевой системы. Известны данные об успешном применении локальных анестетиков, таких как ТДС с лидокаином, для купирования боли при гонартрозе и БНЧС. Разумеется, использование данных средств не предполагает какого-либо воздействия на ноцицепторы, расположенные в глубинных структурах сустава или позвоночника, — ведь действующее вещество проникает в ткани не более чем на несколько миллиметров. Поэтому механизм действия ТДС с локальными анестетиками можно связать с подавлением избыточной чувствительности участков кожи, расположенных в «зоне ответственности» нервов, иннервирующих синовиальную оболочку, мышцы, субхондральную кость и другие структуры пораженного отдела опорно-двигательной системы.